Hemodiyaliz Hastaları Ve Sosyal Hizmet

Günümüzde hastalıkları organik ve ruhsal bozukluklar olarak kesin çizgilerle ikiye ayırmak olanaksızdır.Hastalık, fiziksel zorluklara ek olarak, kişilerin yaşamlarındaki uyumlarını bozmakta ve psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Böylece kurulmuş olan denge durumunu buyuk ölçüde bozmaktadır kronik hastalığı olanlarda ruhsal sorunlarında en az organik sorunlar boyutuna eriştiği görülmektedir. Dolayısı ile bu tıp hastalara, tedavinin hem ruhsal hem de organik yönde eşit olarak götürülmesi gerekmektedir. Son safhada böbrek yetmezliği aşamasına gelmiş bir hasta, böbrek nakli olanağı bulunmadığı takdirde yaşamını ancak hemodiyaliz ile devam ettirebilir. (Hollan, 1972, Haberal, 1978)

Organizmada çok önemli görevler üstlenmiş olan böbrekler bu hastalıkta fonksiyonlarını artık geri dönülemez bir biçimde yitirmiş olduklarından vücutta sıvı ve elektrolit dengesi bozulmakta, metabolik artıklar da kanda birikmektedir. Hasta ya çok az idrara çıkabilmekte,  ya da hiç idrar çıkaramamaktadır. Potasyum, fosfor, kratinin, ürenitrojeni gibi maddelerin kandaki seviyelerinin yükselmeleri veya kan P.H ve kalsiyum düzeyinin düşmesi ile klinikte önemli problemler yaratan değişiklikler oluşmaktadır. Bu değişiklikler hastanın ölümüne de neden olabilmektedir.(Gökçakan, 1988)

Böbrek nakli olmadıkça bu hastaların yaşama devam edebilmeleri için tek imkan, bütün dünyada yaygın bir şekilde uygulanmakta olan “Hemodiyaliz” yöntemidir.  Türk Nefroloji derneğinin 2004 verilerine göre hemodiyaliz ülkemizde en sık kullanılan (%77.4)  yöntemdir. ( Türk Nefroloji Derneği, 2004) Kronik böbrek yetmezliği (KBY) organik, mental ve psikososyal problemlere neden olan bir hastalıktır. Hastalar hastalıkları nedeniyle birçok kayıplara uğramış ve tüm işlevleri kısıtlanmıştır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde en sık kullanılan tedavi yöntemlerinden biri olan hemodiyaliz tedavisi, hastaları ölümden kurtarıp, yaşama devam etmelerini sağlamakla birlikte, yoğun fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunları da beraberinde getirmektedir. Hemodiyaliz kurtardığı hayatı aynı zamanda değiştirmekte, hastaların normal hayat düzenini önemli ölçüde bozmaktadır. Hem hastalığın kendisi hem de sürekli bir irleme bir makineye ve tedavi ekibine bağımlı olma hastanın tedaviye uyumunu ve yaşam doyumunu olumsuz yönde etkilemektedi. Hemodiyaliz işlemi genellikle haftada 2–3 kez tedavi merkezine devamı gerektirmekte, diyet, ilaç kullanımı gibi birtakım tedavi yöntemlerine, tedavinin getirdiği pek çok kısıtlamalara ve bu kısıtlayıcı yaşam stiline uyumu zorunlu kılmaktadır. Bütün bunlar fiziksel, psikiyatrik ve psikososyal pek çok soruna neden olmaktadır. En sık karşılaşılan ruhsal sorunlar arasında anksiyete, depresyon, gelecek hakkında belirsizlik, sosyal yaşamın kısıtlanması, bağımsızlığını kaybetme düşüncesi, rol değişiklikleri, üzüntü ve umutsuzluk sayılabilir (Şentürk A, Tamam L, Levent B.A)

Diyaliz hastaları hastalıklarının ilerleyici, tedavi yöntemlerinin zor ve kısıtlayıcı olması nedeniyle kendilerini bağımlı ve durumlarını umutsuz görürler. Ekonomik bağımlılık,kısıtlı sosyal yaşam, ailevi sorumluluklarla baş etmedeki zorluklar hastalarda karamsarlık veumutsuzluğa yol açarak hastaların yaşam doyumunu etkilemektedir.

Kronik böbrek yetmezliği hastalığı sonucu ortaya çıkan psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunların çözümlenmesi sosyal hizmet mesleğinin müdahalesini gerektirir. Sosyal hizmet uzmanları ortak amacı sağlığı korumak ve düzeltmek olan çok disiplinli ekip üyeleri ile birlikte çalışır. Sosyal hizmet uzmanı bu ekibin vazgeçilmez bir parçasıdır.Sağlık konusu ele alındığında insan sağlığının fiziksel, psikolojik, duygusal ve sosyal boyutları olduğu:dolayısıyla, hastalığın tedavisinin çok boyutlu bir yaklaşımla gerçekleştirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.Bu nedenle, tıbbi sorunlarda bütüncül bir yaklaşım uygulanmakta ve burada tıbbi sosyal hizmet uzmanı birbirini etkileyen bu boyutların dengeli bir biçimde gelişmesini sağlamakla görevlidir.(Duyan, 1996, s.6)

Tıbbi bakım ve tedavi kurumlarında hastaların tedavilerini yalnızca tıbbi boyutta sınırlamak, hastalığı kısmen tedavi etmek, yalnızca hastalığın belirtilerinin görülmesini engellemek demektir. Bununla birlikte duyarlı ve başarılı bir hekim hastaneden taburcu olup, eski çevresine dönmüş olan bir hastanın bu çevrenin koşullarında etkilenerek tedavi sonucu düzelen sağlığının yeniden bozulabileceğini dikkate alır. İşte bu noktada tıbbi sosyal hizmet becerileri, bireyin sağlığını etkileyen yaşam tarzı veya hastalığından etkilenen yaşam tarzına müdahale etmede yaşamsal bir rol oynamaktadır.(Duyan,1996,s.6)

1.TANIMLAR

Konu ile ilgili olarak kavramların daha iyi anlaşılabilmesi için bazı tanımlamalara yer verilmiştir. Konunun tıbbi boyutlarının olması tanımlamalara yer verilmesinde önemli bir etkendir.

a)Böbrek: ”Metabolizma artıklarının atılası, vücut su ve tuzunun düzenlenmesi, uygun asit dengesinin sağlanması, çeşitli hormonların salgılaması gibi birçok önemli fonksiyonların oluşumunu sağlayan, karmaşık yapıda bir organdır”.(Robbins ve diğerleri, 2003)

b) Akut Böbrek Yetmezliği: ”Henüz başlamış olan kanda ki üre nitrojenli madde artışı, az idrara çıkma veya hiç çıkmama ile kendini gösteren klinik tablodur”(Robbins ve diğerleri, 2003)

c) Kronik Böbrek Yetmezliği: ”Kandaki üre artışının zamana yayılmış belirtileri ile karakterize ve tüm kronik böbrek hastalarının son dönemidir”.(Robbins ve diğerleri, 2003)

d) Hemodializ: ”Kanda bulunan ve böbreğin yeterli fonksiyon yapamaması sonucunda biriken küçük moleküllü toksinlerin yarı geçirgen bir zar aracılığıyla difüzyona uğratılarak kandan atılması işlemidir. En basit anlamda ve kısaca, bir suni böbrek makinesi yardımıyla hastanın kirlenen kanının temizlenmesi işlemidir. Diğer bir deyişle, böbreğin süzme görevinin bir makineye devredilmesidir.(Gökçakan, 1988)

e) Sosyal Hizmet:  ”Sanayi toplumunda özel gereksinim gruplarının bakım ve korunmalarının toplumun sorumluluğu ve görevi olduğu anlayışından hareketle kamusal, yarı kamusal ve gönüllü etkinliklerle bu tür nüfus gruplarının bakımlarını, korunmalarını iş edinen, insanların yardımsız çözemedikleri bireysel ve toplumsal sorunların çözümü için geliştirilen dizgeli, düzenli ve sürekli etkinliklere verilen addır”(Tomanbay, 1999)

f)Tıbbi Sosyal Hizmet: ”Hastanelerde ve diğer sağlık bakım ortamlarında hastaların ve ailelerin hastalıkla ilgili sosyal ve psikolojik problemlerini çözmeyi amaçlayan sosyal hizmet uygulamasıdır”(Barker, 1999)

2)BÖBREK YETMEZLİĞİNİN NEDENLERİ

Böbrek yetmezliğinin en yaygın sebepleri arasında kronik glomerulunefrit, kronik plyelonefrit, konjenital böbrek hastalıkları, lupus nefriti, nefroskleroz sayılabilir.Yaygın arteroskleroz ve metastatik kanser gibi sistemik hastalıklar böbrek yetmezliğinin diğer sebepleridir.Primer böbrek hastalığı olanlarda komplikasyonlar daha çoktur ve uyum daha sa zorlaşır.(Özkan, 1993)

3)KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE TEDAVİ

Kronik böbrek yetmezliğinde iki temel tedavi vardır. Diyaliz ve böbrek nakli. Diyalizde iki şekilde uygulanabilir. Peritoneal ve hemodiyaliz.Peritoneal diyaliz hastanın evinde, aileden birinin yardımı ve hatta hastanın kendisi tarafından uygulanabilir.Her iki uygulamada hastayı makineye ve tedavi ekibine bağımlı kılmakla birlikte, peritoneal diyalizde hastanın kendi tedavisini yürütme şansı daha fazladır.Hasta onotomi ve kendine bakabilme duygusunu daha fazla yaşar.Diet kısıtlaması da daha azdır.Peritoneal uygulama ile kardiyovasküler zorlanma, kan kaybı daha az olup, heparin ile antikogülasyon gereksinimi yoktur.Bu uygulamanın en ciddi yan etkisi peritonit riski taşımasıdır.Kilo alımı, vücut imaj bozukluğu, diğer psişik yüklülüğü olan yan etkilerdir.Narsistik hastalar vücut imaj bozukluğu(batında sıvı) nedeniyle bu uygulamaya direnirler.Peritoneal uygulama ciddi kalp rahatsızlığı olan ya da tip II diabet tanımlayan hastalarda ilk seçenek olarak görülmektedir.Otonomi ve kendi kendine yeterli, bağımsız olma gereksinimi fazla olan kişiler, peritoneal uygulamayı ifade ederler.Bu uygulamada kuşkusuz ayrıca hastanın eğitim, teknik beceri düzeyi ve ev ortamının uygunluğu dikkate alınmalıdır.(Özkan, 1993)

4)DİYALİZ HASTALARINDA UYUM GÜÇLÜLÜĞÜ VE DAVRANIŞSAL REAKSİYONLAR

Diyaliz uygulamasının en önemli gerçeği, temelde kronik bir hastalık olması ve yaşamını sürdürebilmek için bir makineye bağımlı olma zorunluluğudur. Diğer birçok kronik hastalıkta ve hatta terminal hastalarda ara ve tatil dönemleri vardır. Abram, hastanın diyalize uyum sürecini dört aşamalı değerlendirmiştir.(Özkan, 1993) 1.Dönem: Diyalize başlamadan önceki dönem(üremik dönem).Hastalar çoğunlukla kronik hastalığın fizyolojik ve ruhsal komplikasyonları içindedirler. Yaşamı tehdit altında olduğu endişesi yaygındır. Yorgunluk, halsizlik, zihinsel çöküklük içindedirler.

2.Dönem: Diyaliz uygulamasına başlandıktan sonra, apatinin azaldığı ölümden geri dönme duygu ve düşüncesinin geliştiği, sıklıkla öforinin eşlik ettiği bir dönemdir.

3.Dönem(Yaşama Dönüş): Diyaliz uygulamasına başladıktan 3 ya da 8-9 diyaliz uygulamasından sonra, başlangıçtaki öforinin azaldığı, hastanın diyalize alıştığı ancak bunun yanında makineye bağlı olma ile ilgili psikososyal sorunlar geliştiği bir dönem görülmektedir. Kısıtlamalar, engellemeler, uyum güçlükleri, bağımlılık çatışmalarının geliştiği bu dönem 3-12 ay sürebilir.

4.Dönem(Normale Dönüş):ölümden kurtuluşun gerçekleştiği ancak yaşam kalitesinin gündeme geldiği dönemdir. Makineye alışılmıştır, hastalığın ve tedavi uygulamalarının elverdiği ölçüde yaşam ilgi alanlarına yeniden dönülmüştür. Gerçekçi kabullenme sağlanmış ileriye dönük plan ve beklentiler(organ nakli) gelişmiştir. Örneğin kanser hastalarında kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları dışında hasta hastaneye bağlı değildir. Hemodiyalizde ise, sürekli olarak haftada 3 kez bir makineye bağımlıdır ve ilaçların yanında sıkı bir diete tabidirler. Birçok hasta için şehir dışına çıkmak dahi mümkün değildir. Bu bağımlılık makineye olduğu kadar tıbbi personel, tedavi ekibi içinde söz konusudur.Tedavi ekibi ile hastanın ilişkileri ve ortam, hastanın uyum ya da kaygısında önemli rol oynar.Hastanın beklentileri, tedavi yöntemleri, teknik faktörler, içsel duygu ve reaksiyonlar değerlendirilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve tüm bunlar görüşülmelidir.Tedavi ekibinin empatik tutum ve desteği, kaygının azalması ve uyumda çok önemlidir.

Kronik hastaların birçoğunda olduğu gibi, diyaliz hastalarında da kaygı en yaygın yakınmadır. Makineye bağımlılık, otomininin sınırlanması, fiziksel durum, iş aile düzenlerindeki bozulmalar bu kaygıyı arttırır. Hastalığın yaşantının tüm alanlarını ve yaşam kalitesini etkilemesi, gelecek belirsizliği, cinsel işlevlerin bozulacağı korkusu ekonomik yetersizlik bu kaygıyı daha da arttırır. Katastorifik kaygı(felaket derecesinde kaygı) ve panik ile başedebilme sürecinde kızgınlık ve inkar davranışları görülür.Duygularını ifade edebilen, yeni ilgi ve yaşam alanları yaratabilen hastalarda uyum daha kolaydır.

Panik düzeyindeki kaygı reaksiyonlarında çeşitli psikotrop ilaçlar ve hiptonik sedasyana başvurulur. Psikoterapi, telkin, açıklama, bilgilendirme, gerçekçi yaşam hedefleri, abraksiyon, psiko-sosyal yaşam hedefleri belirlemeleri, psiko-sosyal hedeflerin arttırılması ve bir bütün olarak hastanın beden imajı ve özgüvenin desteklenmesine dönüktür.(Özkan, 1993)

Uzun süreli hemodializin hastaların psikolojik uyumları açısından inceleyen Levy üç farklı dönemin oluştuğunu belirtmektedir.(Levy,1978,s.591-596:Aktaran Gökçakan, 1998)     Bunlar;

1.Balayı dönemi,

2.Büyüden kurtulma ve cesaretin kırılması dönemi,

3.Uzun süreli uyum dönemi.

Uzun süreli hemodializin başlangıcında hastalar, kendilerini ölümden kurtaran bu makineye minnet duygusu ile bağlanırlar ve onunla çok iyi dost olurlar.Balayı dönemi olarak adlandırılan bu dönemde makine hastalar için değerli bir  can yoldaşı, diğer bir deyişle onların her şeyidir.Aynı zamanda hastalar , bu makine sayesinde böbreklerin tekrar çalışmaya başlayacağı şeklinde ir ümit de geliştirebilirler.Ancak, bu dostluk dönemi uzun sürmez.Çünkü bu dostla olan beraberlikleri hastaları çoğu şeyden kısıtlamaktadır ve ara sıra aralarında sorunlar çıkmaktadır(çeşitli hemodiyaliz komplikasyonları gibi).Bu arkadaşlığın fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik bedelleri vardır ve bu bedelleri karşılamak onları büyük güçlüklere sokmaktadır.Bazı hastalarca geliştirilen ve böbreklerin tekrar çalışacağı şeklindeki ümitlerde gerçekleşmemiştir.Büyüden kurtulma ve cesaretin kırılması olarak adlandırılan ikinci dönemin başlangıcında hastalar bazı gerçekleri görmeye başlarlar.Bu dönemde hastalıktan ölmek ya da makineyle yaşamak ikilemi hastalarda ambivalant duygulara neden olmakta ve psikolojik durumlarını bozmaya başlamaktadır.Bu dönem hastaların en fazla psikolojik desteğe gereksinimi olduğu dönemdir.Son olarak uzun süreli uyum dönemi gelir.Hastaların hemodiyalizi tolere edebilmesinde en önemli etken hastalığın, hemodiyalizin ve bu yaşam tarzının kabul edilebilmesidir.Bunu gerçekleştiren hastalar durumlarını hala inkar eden hastalara kıyasla daha uyumlu, başarılı aktif ve rahat bir yaşam geçirirler.Uzun süreli uyum dönemi hemodiyalize iyi uyum yapmış hastalarda dahi sıklıkla psikolojik yardıma gereksinim oluşturan uzun bir dönem olup, böbrek nakli veya ölüm ile sonuçlanır.(Gökçakan, 1988)

5)DİYALİZ HASTALARINDA DEPRESİF SENDROM

Diyaliz hastalarında en sık karşılaşılan psikolojik problemdir. Hemodiyaliz hastalarında depresyonun mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Belirtileri sürekli depressif mizaç, benlik-değeri düşüklüğü ve ümitsizlik hisleridir. Fizik şikayetler de seyrek değildir. Bunlar uyku bozukluğu, iştah ve kilo mdeğişikliği, ağız kuruluğu, kabızlık ve cinsel istek ve performansta azalmadır. Yaklaşık her 500 diyaliz hastasından biri intihar eder. Başarısız intihar girişimleri daha sık olup bu risk daima akılda tutulmalıdır. Çok sayıda diyaliz hastasının ölümü intihar eğilimi ile ilgili olarak tedaviye uyumsuzluğa bağlıdır. Depresyon ayırıcı tanısında yetersiz diyaliz, hiperkalsemi, hiponatremi, hipotirioidi gibi organik düşünülmelidir.( Kimmel PL. 1992)

Diyaliz hastalarında, depresif mizaçlı uyum güçlüğü ve majör depresyon akut dönemden sonra görülen en yaygın reaksiyondur. Sağlıklarını, fiziksel güçlerini, cinsel potansiyellerini, otonomilerini, çalışabilme yeteneklerini kaybedecekleri endişesi, bir kayıp yaşantısı olarak depresyon gelişmesinde en önemli unsurlardır. Fiziksel durumun kötüleşmesi ile depresyon  arasında ilişki vardır.Psikososyal destek ve güvenceleri yetersiz olan hastalar daha büyük risk altındadır.Diyaliz hastalarında intihar davranışı, sadece genel nüfustan değil, diğer kronik hastalığı olanlardan da anlamlı ölçüde fazladır.Diyete uymama, diyalizi reddetme gibi uyum güçlükleri sıklıkla depresyona bağlı davranışlardır.Bu hastalıklarda depresyonun psikofizyolojik ve somatik belirtileri, tıbbi değerlendirmeyi daha da güçleştirir.Depresyon gerek ümmin sistem işlevlerini olumsuz yönde etkilemesi ile gerekse hastada ortaya çıkan geri çekilme, izolasyon ve mücadele etme isteğinin azalması ile kronik hastalığın seyrini olumsuz etkiler.Üzüntü, elem, zevk duygusunun azalması, uyku bozuklukları, sosyal geri çekilme, çevreye ilginin azalması gibi reaksiyonlar tedavi sürecini bozar.Diyaliz hastalarında depresyon tanısında somatik işlev bozukluklarından çok affektif, kognitif ve davranışsal bulgular tanıda daha çok yardımcıdır.(Özkan, 1993)

Uzun süreli hemodiyaliz işlemi hastalarda çeşitli baskılar oluşturur.                                        Bunlar;                                                                                                                                        1-Vücudun veya vücut fonksiyonunun bir parçasının kaybı veya kaybedilme tehdidi.

2-Makineye ve tedavi ekibine bağımlılık.

3-Gelecek ile ilgili planlar yapma yetenek ve olanağını ortadan kaldıran sürekli bir ölüm korkusu ve tehdidi.

4-Dürtüler ve onların çeşitli türevlerinin engellenmesidir.

Uzun süreli hemodiyaliz hastaları yaşamlarını devam ettirmeye çalışırken karşılaştıkları zorluklar ve yüz yüze geldikleri psikolojik baskılar ile baş edebilmek için çeşitli savunma mekanizmalarına sığınırlar. Bunlardan bazılarını ise marazi bir biçimde kullanırlar.En sıklıkla kullanılan savunma mekanizması inkardır.Kronik hemodiyaliz hastaları tarafından kullanılan diğer savunma mekanizmaları da izolasyon, yer değiştirme, yansıtma, zıt tepkiler kurma, bastırma ve gerileme mekanizmalarıdır.Bu baskılarla psikolojik dengeleri bozulan hastalarda psikiyatrik semptomlar ve bozukluklar görülmektedir.Bunlar içinde en çok görülen depresyon ve anksiyetedir. Hastaların hemodiyalize uyum süreçlerinde sıklıkla görülen matem reaksiyonu ile ilgili depresyondan kaynaklanan yorgunluk, bitkinlik, uykusuzluk, kaşınma ve yemek yememe gibi şikâyetleri vardır.(Gökçakan, 1988)

Diyaliz hastalarında belirli bir diyet uygulama zorunluluğu diğer bir engellenme  ve zorlanma sebebidir. Sodyum, potasyum ve protein sıvının azaltıldığı bir diyet söz konusudur.Bu pratik olarak birçok meyve sebzenin yenmemesi, çok az miktarda et yiyebilmek ve serbestçe sıvı alamamak demektir.İnkar, negativm ve tedaviyi reddetme ya da uyum güçlüğü bu hastalarda sık görülen reaksiyonlardır.Bu reaksiyonlar genelde hastanın makineye bağımlı olma, otonomisini kaybetme gibi nedenlerle yaşadığı, kızgınlık, kaygı, isyan, hastalığın kronikleşmesi, şiddetiyle  ilgili yaşadığı mutsuzluk gibi duygularla ilişkilidir.Hastanın hastalığından dolayı yaşadığı mutsuzluk gibi duygularla ilişkilidir.Hastanın diyaliz ünitesinde bilgilendirilmesi ve her aşamada görüşülmesi ve psiko-sosyal desteklenmesi en geniş ölçüde yardımcıdır.(Özkan, 1993)

6.DİYALİZ HASTALARINDA SEKSÜEL SORUNLAR

Diyaliz hastalarında cinsel işlev bozukluğu yaygındır. Erkek hastalarda bu oran %70 olarak bildirilmiştir. Endokrin değişiklikleri, çeşitli ilaçlar, genel fiziksel durum, aile içi sosyal rollerdeki değişmeler, psiko-sosyal faktörler ve depresyon çeşitli oranlarda cinsel işlevleri bozar. Erkek hastalarda empotans yaygındır. Erkek hastalarda testesteron düzeyinde ve spermtogenezde azalım bildirilmiştir. Her iki cinste cinsel dürtü ve uyarılmada azalma ile birlikte cinsel etkinlikte düşme bildirilmiştir. Kadınlarda orgazm yaşantısında azalma, erkeklerde kendi potansiyellerini test etmeye dönük mastürbatuar davranışlar bildirilmiştir.(Özkan, 1993)

Diyaliz hastalarında empotans gelişiminde organik faktörlerin rolü yüksek olmakla birlikte, bu ortaya çıkan cinsel işlev güçlüklerinin şiddet ve yaygınlığını açıklayacak oranda değildir. Cinsel işlev bozukluklarında hastalığa ilişkin organik faktörlerin yanında, hastalığın psikolojik ve psiko-sosyal komplikasyonları da rol oynamaktadır. Psişik sebepler arasında depresyon en başta gelmektedir. Erkek hastalarda iş ve ev dışı rol ve etkinliklerde azalma, kadın hastalara kıyasla, daha fazla ölçüde genel bir yetersizlik duygusuna yol açmaktadır. Birçok erkek hastada, cinsel organlarının idrar boşaltma amacını artık yerine getiremiyor olması, cinsel işlevlerine ilişkin de ciddi endişelere sebep olmaktadır.

Diyaliz hastalarında cinsel işlev bozukluklarında bilgilendirme, açıklama öncelikle önemlidir. Başarabilme kaygılarının azalması gerekir. Eşlik eden psişik durumun tedavisi yanında, davranışsal tedaviler yardımcıdır. Kalıcı empotans gelişen erkek hastalarda protez ve benzeri diğer teknik ve tedaviler, psikiyatri ile işbirliği içinde uygulanabilir.

Diyaliz uygulaması, hastanın tıbbi, psikolojik durum ve uyumun yanında tüm yaşantısını etkiler. Birçok hasta işlevine eski yeterlilikle devam edemez. Aile içi yaşantısı ve rollere değişir. Hatta eğlenebilme yetenekleri bile sınırlıdır. Aile dinamikleri ve ev içi sosyal ortama ilişkin kültürel tutumlar hastayı ve hastanın ilişki ve beklentilerini etkiler. Eşe bağımlılık gereksinimin artması ve hastaların ev içi yeni rollerine uyum güçlü yeni sorunlar yaratır.

Birçok erkek hasta için evde daha fazla yaşama ve ev içi işlerde daha fazla meşgul olma zorunluluğu kaygı yaratır. Sosyal destek sistemlerinin arttırılması yanında, değer yargılarının uyumlu hale getirilmesine dönük açıklama ve girişimler gereklidir. Birçok olguda hastanın yanında eş ve aile ile görüşmeler gerekir. Surma ve Evans tüm güçlüklere rağmen diyaliz hastalarının %45 – 59’unda iş ve aile düzenine uyum ve rehabilitasyonun sağlandığını belirtmektedirler. .(Özkan, 1993)

7.KRONİK HASTALIKLARDA SOSYAL ETKİLEŞİMSEL SORUNLAR

Kronik bir hastalığa yakalanma, hastaların sosyal etkileşimleri üzerinde sorun yaratır. Tanıdan sonra hastalar normal sosyal ilişkilerini sürdürmede güçlükler yaşayabilirler. Hastalar, diğer insanları acıması ya da reddetmesi ile karşı karşıya gelebilir. Bunun sonucunda hastalar geri çekilebilir ve sosyal aktivitelere girmek istemeyebilirler. Hastalar, diğer insanlarla meydana gelen güçlükler ve zorluklardan tek başına sorumlu değildirler.Arkadaş ve yakınlar da hastanın ortaya çıkan yeni durumuna uyum sağlamada zorluklar yaşayabilir.Yapılan araştırmalar bu kişilerin hastalıkla ilgili ikili duygulara sahip olduğunu ortaya koymuştur.Tanışları sıcaklık ve yakınlık ifadesi belirten sözler kullanırken mimikleri, temasları ve beden duruşu ile kabul etmedikleri ya da reddettiklerini gösterir.Hastalığa yeni yakalanan bir kişi, bu davranışları anlamada ve uygun bir şekilde tepki vermede güçlük yaşayabilir.Aile üyeleri ile ortaya çıkan sorunları ele almak, diğer sosyal ilişkileri kurmak için bir temel oluşturabilir.Hastanın etkileşime girdiği ilk sosyal grup ailedir.Hasta, aile yaşamına uyum sağlamaya çalışırken, aile üyeleri de aynı şeyi yapar.Kronik bir hastalığa yakalanan kişinin yaşı, sosyo-ekonomik statüsü, baş etme tarzları, ailenin işlevsizlik tarzı, hastalığa ilişkin kişisel ve sosyal değerleri, iş yaşamı, sağlık güvencesinin olup olmaması hastalığa verilen tepkilerde etkili olmaktadır.(Duyan, 2002)

Aile üyeleri ve arkadaşlarla oluşan ilişkilerde ortaya çıkan sorunları etkili bir şekilde ele alma yolların bulan hasta, diğer insanlarla girilen sosyal ilişkileri sürdürmek için beceriler kazanır. Bireylerin değil ailelerin kronik hastalığa yakalandığı söylenir. Bu inancın nedeni ailenin sosyal bir sistem olmasıdır. Aile üyelerinin birinin yaşamında meydana gelen değişme diğerlerinin de yaşamının kaçınılmaz bir biçimde etkiler. Kronik bir hastalığa yakalanan aile üyesinin diğer aile üyelerine bağımlılığı artar. Eğer hasta evli ise, hastalık diğer eşin sorumluluklarını artırır. Benzer şekilde sorumlulukların bir kısmı çocuklara ve evde yaşayan diğer aile üyelerinde düşebilir. Artan sorumlulukları yerine getirmek oldukça zor olabilir. Aile üyelerinin kaynakları azaldığı için, yeni görevleri yerine getirmek güçleşir. Evdeki genç çocuklardan, kendi yaşıtlarının normalde üstlenmediği yeni ve çok sayıda sorumlulukları üstlenmesi beklenir. Çocuklar bu sorumluluk karşısında öfke ve kızgınlık yaşayabilir. Bunun yanı sıra bazı gerilimler (örneğin; yatağın ıslatılması) okulda uyum sorunları ve madde kullanımı gibi sorunlar ortaya çıkabilir. (Duyan, 2002)

8.DİYALİZ HASTALARI VE SOSYAL DESTEK

Zor durumlarda yakın çevreden görülen sosyal desteğin, stres verici olayları etkisini azaltma rolü olduğu belirlenmiştir. Bu destek stres vericiyi ortan kaldırmak veya etkisini azaltmak için kişiyi değer verildiğinin hissettirilmesi, stres vericilerle başa çıkmak üzerine öneriler getirilmesinin kapsar. Bu sosyal destekler bu stres vericileri ortadan kaldırmasa bile kişilerin endişe düzeylerini düşürür ve kişiliklerin daha iyimser, kendilerini daha fazla kontrol edebilir, stresle başa çıkmak için yeni yollar deneme konusunda daha istekli olmalarını sağlar. (Duyan, 2002)

Yapılan diğer bir araştırmada sosyal bağları güçlü olan kişilerin daha uzun yaşadıkları ve strese bağlı hastalıklara yakalanma olasılıkların daha az olduğu ortaya çıkmıştır. (Cohen, Wills, 1985; Aktaran, Baltaş, 2000)  Sosyal çevreden alınan yardımın içeriği ne olursa olsun, kişinin çaresizlik duygusunu azaltmakta ve stresle başa çıkma konusunda kendine olan güvenini artırmaktır. Stersi kaynağının başkalarıyla paylaşılması stresin daha kolay tolere edilmesi sağlamaktır. İnsanlar ortak bir amaç için çalışırken bireysel endişe ve çatışmalarıyla başa çıkma konusunda daha verimli olabilmektedir. (Baltaş, 2000)

Bunların dışında, eşle olumlu ilişkiler, istediğini yapacak yeterli zamana sahip olmak, dostlarını ziyaret edebilmek, telefon edebilmek veya onlara mektup yazabilmek, yenilenme ve eğlence için yeterli paraya sahip olmak, çocuklarla birlikte olmak, serbest zaman, müzik dinlemek, umulmadık zamanlarda para gelmesi, aileyle birlikte olabilmek, doyurucu bir cinsel hayatın stres azaltıcı ve stresle başa çıkmaya kolaylaştırıcı özelliği vardır.(Baltaş, 2000)

Tüm bu yargıları destekler nitelikteki Friend ve arkadaşlarının (1986),sosyal desteğin yaşam süresi üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada, destek grubuna katılan dializ hastalarının katılmayanlardan daha uzun yaşadıkları belirlenmiştir.(Özçürümez ve diğerleri,2003)

9.DİALİZ ÜNİTESİNDE ÇALIŞAN SOSYAL HİZMET UZMANININ ROL VE

FONKSİYONLARI

Hemodiyaliz ünitesinde çalışmaya başlayan sosyal hizmet uzmanının yapacağı ilk iş, kronik böbrek hastalığı, periton diyaliz, hemodiyaliz, böbrek nakli ve hastalık psikolojisi konularında temel bilgileri almak olacaktır. Bu bilgileri edindikten sonra ünitedeki hastaları tanımaya geçilir. Hemodiyaliz hastalarını duygularını kolayca açıklamama ve karşısındakine kısa zamanda güven geliştirmeme gibi özelliklerin bilincinde olarak ve empatik bir yaklaşımla tanıma süreci başlatılabilir. Sosyal hizmet uzmanı bireye saygı, bireyin özerkliği ve bağdaşım ilkelerini içeren bir ilişkinin yaratacağı güven ortamı içinde hem hastaları tanıyacak, hem de kendini hastalara yavaş yavaş kabul ettirecek. Bu arada ekibin diğer üyelerince tanınması ve kabul edilmesi için de onlara ilişkilerinde dikkatli ve saygılı olmak durumundadır. Bütün bu süreç içinde uzmanın kişilik yapısı, terapatik ilişki kurabilme becerisi onun tanınıp tanınmamasında ve kabul edilip edilmemesinde en etkin faktör olacaktır.(Gökçakan, 1988)

Hastalar ve ekip tarafından kabul gören sosyal hizmet uzmanı yapacağı psikososyal çalışmalara her hasta için bir dosya tutarak başlar. Bu dosyada, hasta ve ailesi ile ilgili detaylı bilgiler, gerekli gördüğü durumlarda uygulanmış olan psikolojik test ve envanterlerin sonuçları veya beklentileri ve ünitede yapılmasını istediği çalışmalar vb. bilgileri içeren bir soru kâğıdının sonuçları bulunmalıdır. Bu şekilde her hasta için tutulan dosyaya uzman her hastanın diyaliz seanslarına giriş çıkış kilolarını, diyaliz sayısını, diyaliz sırasındaki psikolojik durumunu ve  önceki diyalizden bu yana oluşan psiko sosyal gelişmeleri içeren hemodiyaliz progres notlarını yazmalıdır. Böylece hastaların psiko sosyal durumları ile ilgili sürekli takipleri sağlanmış ve kaydedilmiş olacaktır. Eğer uzman hastanın ailesi yakınları ile görüşmüş iş veya ev ziyareti yapmış ise bunlarda progres notlarına ekleyecektir sosyal hizmet psikolojik destekleme, iç görü kazandırma açıklama yapma ve bilgi vereme yoluyla hastalara yardımcı olmalı ve ekibe de hastaların durumları hakkında sürekli bilgi vermelidir. Hastanın psikolojisi ciddi derecede bozulmuş ise durumu doktora bildirerek psikiyatri konsültasyonu istemesini sağlamalıdır. Sosyal hizmet uzmanı kişisel çalışma ve grup çalışması uygulaması yapabilir. Sorunlun hastaların motive edilmelerinde, hemodiyalize ve bu yaşam biçimine iyi uyum yapabilmiş hasatlardan onların deneyimlerinden ve sorunları çözümleme biçimlerinden yararlanılmaktadır. Ortam terapisi hemodiyaliz hastalarının psiko-sosyal sorunlarının çözümlenmesinde uzamanın yararlanacağı çok önemli ve etkin bir etkinliktir.

Bu çalışmalara ek olarak uzman ekibe yeterli görevi verebildiğinde doktor, hemodiyalize alınacak yeni bir hastanın ve ailesinin hemodiyaliz öncesi psiko sosyal değerlendirmesinin yapılması, motivasyonların ve bilinçlilik düzeyinin belirlenmesi, hemodiyalize iyi bir psikolojik uyum yapıp yapamayacaklarının saptaması amacıyla bu konularda değerlendirme yaparak ekibe rapor vermesini isteyebilir.

Hemodiyaliz ünitesinde sosyal hizmet uzamanı psikolojik çalışmaların yanı sıra sosyal içerikli çalışmalarda üzerinde önemle durmalıdır. Sosyal içerikli çalışmaların amacı; hastaların topluma aktif bireyler olarak katılabilmeleri, çalışabilmeleri, sosyal ilişkilerini geliştirebilmeleri için motive edilmeleri, onların bu rahatsızlıklarına rağmen üretken, doyum sağlayabilecekleri ve bir yaşam sürdürebileceklerine dair inançların geliştirilmesi için motive edilmeleri ve uygulamaya geçmeleri  sağlanmasıdır. Sosyal çalışmalar hastalar için en az psikolojik alışmalar kadar gerekli olup, onların vazgeçilmez bir devamdırlar. Psikolojik çalışmalar, sosyal çalışmalarca sosyal çalışmalarca desteklenmedikçe yarım kalmış olurlar. (Gökçakan, 1988)

Sosyal hizmet uzmanı çalışmaları önce hastaların kendilerine dönerek sosyal hizmet ilişkilerini azaltmalarının önlenmesi ile başlayabilir. Hasta ve yakınlarının birbirleri ile yakın ilişkiler kurabilmenin temini, onların topluma rahatça çıkabilmesinin sağlanmasında ilk basamağı oluşturur. Uzman, hastaları ve ailelerini doktor ve hemşire refakatinde grup olarak sinema, tiyatro, konferans, gezi, piknik veya diğer eğlence yerlerine götürebilir. Bunların yanında hastaların çeşitli uğraşı çalışmalarında hemodiyalizde iken veya evlerinde yapılmalarını ve bunların pazarlanmasını sağlayarak ekonomik güçleri yetersiz hastalara maddi katkıda bulunmasını sağlayabilir. Bu tür çalışmalar hastaların kendilerine güvenlerini geliştirici, rehabilitasyonlarını ve onların yeniden topluma kazandırılmalarını sağlayıcı çok etkin faaliyetlerdir. Hastaların hemodiyalizde geçen zamanlarında sıkıntısız, rahat, yapıcı ve yararlı bir şekilde değerlendirmelerinin sağlanması uzmanın önemli görevleri arasındadır.

Sosyal hizmet uzmanı hemodiyaliz ünitesinde hasta tedavi ekibi ilişkilerinin düzenlenmesi, üniteye kütüphane, radyo, televizyon vs. yeni olanaklar sağlanması, belirli zamanlarda hastalar, yakınları ve tedavi ekibi üyelerinin katıldığı ve sorunların görüşüldüğü, açıklamaların yapıldığı, ilişkilerin değerlendirildiği toplantıların düzenlenmesi konularıyla da ilgilenmelidir.

İnsanları bilinçlendirmek ve böbrek bağışı yapmalarına yönelik çalışmalar yapması sosyal hizmet uzmanın da görevleri arasındadır. Sosyal hizmet uzmanı tüm çalışmalarını tıbbi sosyal hizmetin genel amacı olan hastaların tıbbi bakımı ve tedaviyi kabul etmesi ve bakımın etkili bir şekilde kullanılmasını kolaylaştırmak, sağlık problemleri nedeniyle hasta ve ailesinin yaşadığı stresi azaltmak, hastanın hastalığı ve içinde bulunduğu koşullar nedeniyle ortaya çıkan sorunları çözümleme biçiminde yürütür. (Duyan, 1996)

Sosyal hizmet uzmanının spesifik fonksiyonları:

1.Değerlendirme: bireyin medikal gereksinimlere uyma ile ilgili yeteneklerini kapsar.

2.Destek: bireye ve ailesine hastalığı yönünde destek ağını maksimize ederek bireye ve ailesine yardım etmeye çalışır.

3. Tavsiye ve danışma: Bireye ve ailesine yönelik danışmanlık eğitimi verir.

4. Koordinasyon: Bireyin ailesi ve tıbbi tedavi ekibi arasında iletişim kolaylaştırmak.

5. Havale etmek: Bireyin hastane masraflarının karşılanması, taburcu olma işlemlerinde yardımcı olmak ve masraflarının karşılanmasında finans bölümüne havale edilmesini sağlar.

SONUÇ

Ülkemizde sağlık bakanlığından alınan bilgiye göre diyaliz merkezlerinin 256’ya ulaştığı bildirildi. Yetkililerden alınan bilgiye göre, böbrek hastalarının faydalandığı diyaliz merkezlerinin 135’ i sağlık bakanlığına, 24 üniversite hastanelerine, 29’u SSK’ya , 4’ü diğer kamu hastanelerine, 64’ü özel teşebbüse bağlı olarak hizmet veriyor. Ayrıca istatistiklere göre hastaların 3 bin 162’si sağlık bakanlığı hastanelerinde, bin 889’u SSK hastanelerinde, 53’ü diğer kamu hastanelerinde ve 4 bin 269’u diğer özel merkezlerde tedavi görüyor.

Kronik böbrek yetmezliğinin diyaliz ya da transplantasyon ile tedavisine pek çok organik, ruhsal ve sosyal sorun eşlik etmektedir. Hastalar kısıtlayıcı bir yaşam stiline uyum sağlamak zorunda kalmalarının yanı sıra bağımlılık ve ölüm konularıyla yüzleşmektedir. Hatta üç gün ortalama 4-6 saat diyaliz uygulamaları ile yaşam diyaliz makinesine, sağlık ekibine ve aileye bağımlı hale gelmektedir. Diyalizde geçirilen zamana ve kalan zamanda da fiziksel yakınmalara ve ruhsal sorunlara bağlı olarak iş verimi düşmekte,sosyal yaşam fakirleşmektedir. Gerek iş verimindeki düşüş gerekse de tedavinin pahalı oluşu ağır maddi kayıplara yol açmaktadır. (Short ve Wilson; Aktaran, Özçürümez ve diğerleri, 2003,s.72-80)

Kronik böbrek yetmezliği hastanın sosyal, ekonomik ve psikolojik etkileri sosyal hizmet mesleğinin müdahalesini gerektirmektedir. Ancak ülkemizde gerek tıbbi sosyal hizmet uygulamaları gerekse onun bir parçası olan hemodiyaliz ünitelerindeki uygulamalar yeterince işlevsellik kazanamamıştır. Hemodiyaliz hastalarıyla çalışan sosyal hizmet uzmanı sayısı az olmakla birlikte meslek elemanları arasında bilgi ve deneyim paylaşımı yok denecek kadar azdır

Ülkemizde konu ile ilgili sosyal hizmet literatürü incelendiğinde çok az sayıda araştırma yapıldığı görülmektedir. Bu durum sosyal hizmet uygulamalarını olumsuz etkilemektedir; sosyal hizmet mesleği toplumsal yapımıza uygun hizmet modellerini geliştirememektedir. Oysaki diyaliz hastalarının sosyal hizmete gereksinimi her geçen gün artmaktadır. Toplumsal değişme ve gelişmeye paralel olarak bireylerin ihtiyaçlarda çeşitlenmiştir. Bireylerinin temel ihtiyaçlarının karşılanması, toplum içinde iyilik ve refahının sağlanması sosyal hizmet mesleğinin temel görevlerindendir. Diyaliz hastalarında yaşam süresinin yanında yaşam niteliğinin eklendiği günümüzde sosyal hizmet mesleği olmazsa olmaz bir meslek olarak yerini alacaktır.

KAYNAKLAR

1)Baltaş, Zuhal. Sağlık psikolojisi. Remzi kitabevi, İstanbul:2000

2)Barker, L. Robert. The social work dictionary. Nasw Press , Washington:1999

3)Duyan, Veli. Sağlıkta Psiko-sosyal Boyut ( Tıbbi Sosyal Hizmet) Ankara:1996

4)Gibelman, Margaret. What Social Workers Do. Nasw Press, Washington:1995

5)Gökçakan ,Zafer. ‘Türkiye’de Tıbbi Sosyal Hizmet Uygulamaları İçin Yeni bir alan

Olarak Hemodiyaliz Üniteleri’ , H.Ü. Sosyal Hizmetler Yüksekokulu Dergisi. 1988

6)Haberal, M Türkiye’ye Dıştan Gelen Böbrekler” Türkiye Diyaliz ve    Transplantasyon

Bülteni 1 1 (Aralık, 1978), s 4

7)Kentleşme, Kronik Hastalıklar ve Sosyal Hizmet. Kentleşme Sürecinde Sosyal

Hizmet 5-7 Kasım 1998, Ankara

8)  Kimmel PL. Depression as a mortality risk factor in hemodialysis patients. Int J

Artif Organs  1992; 15: 697-699.

9) Özçürümez, Gamze ve diğerleri.’ Kronik Böbrek Yetmezliğinin Psikiyatrik Ve

Psikososyal Yönleri’, Türk Psikiyatri Derneği. 14(1):2003

10) Özkan, Sedat. Psikiyatrik Tıp:Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi İstanbul:1993

11)  Robbins, Stanley L ve diğerleri. Temel patoloji. Çeviren: Prof. Dr. Uğur

Çevikbaş.Ankara: nobel Tıp Kitabevleri, 2003

12)  Şentürk A, Tamam L, Levent B.A. Kronik böbrek yetmezliğinde uygulanan

tedavilerin psikiyatrik etkileri ve tedavisi. ARŞİV. 2000; 9(49):49-65.

13)Türk Nefroloji Derneği. Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz   ve Transplantasyon

Registry. İstanbul, 2004

14) Tomanbay , İlhan. Sosyal Çalışma Sözlüğü. Selvi Yayınevi, Ankara:1999